ניתן היה למנוע את הנטייה הצוללת הקטלנית שטענה לחייהם של חמישה אנשים ביוני 2023 על פי דיווח חדש של משמר החופים האמריקני.
יותר מ דוח בן 300 עמודים שוחרר ביום שלישי ב -5 באוגוסט על ידי מועצת החקירה הימית של משמר החופים האמריקני, הגיעו למסקנה כי Oceangate והמנכ"ל שלה סטוקטון רוש - שנפטרו במשימה הסופית הנידונה של הצוללת לצד ארבעה אחרים - התעלמו אזהרות בטיחות לא הצליחו לעקוב אחר פרוטוקולי הנדסה מבוססים והסתמכו על טקטיקות אינדיאון כדי להתחמק מבדיקת ההנעה.
הדו"ח קרא גם את הצורך בשיפור הפיקוח הרגולטורי בעתיד עבור כלי שיטות עם שיטות תכנון ותפעול חדשות הדומות לצוללות הטיטאן שהציעו לתיירים הזדמנות לצאת לטרק תת -ימי לאתר ההריסות הטיטאניק.
ויגאנד נורמני
הטיטאן התפוצץ בבוקר ה- 18 ביוני 2023 בהפלגה לאתר ההריסות של טיטאניק והרג מייד את כל חמשת האנשים בפנים, כולל המנכ"ל והטייס הראשי רוש 'מומחה תוכן טיטאניק' פול-הנרי נרגולט ושלושה נוסעים: חמיש הרדינג שחזאדה דווד ובנו סולמן דווד.
לעוד חדשות פשע:
אדם מבוקש בקשר לרצח הרובע הרביעי של משפחת טנסי נלכד
אשה מיסיסיפי זוממת עם בעלה ופטמן להרוג את אשתו לשעבר של בן זוג: 'היא שנאה אותה'
מדוע בריאן קובברגר הרגה ארבעה סטודנטים באיידהו? סרט תיעודי חדש של טווס מציע תיאוריות
מה גרם למשתלבות הטיטאן?
מועצת החקירה הימית של משמר החופים האמריקני הגיעה למסקנה כי הגורם המזדמן העיקרי שהוביל להתנפחות היה 'כישלונו של Oceangate במעקב אחר פרוטוקולי הנדסה מבוססים לבדיקת בטיחות ותחזוקת הצוללות שלהם'.
על פי הדו"ח Oceangate לא הצליח להשתמש בעקרונות הנדסיים יסודיים תוך בניית גוף סיבי הפחמן של הצוללים ואז התעלמו מאוחר יותר עם פגמי תכנון ולא הצליח לחקור נכון את חריגות הגולגולת או לנתח נכון נתונים כדי לחזות את מחזור חייו.
בדו"ח נאמר גם כי Oceangate לא הצליח לבצע תחזוקה מונעת כלשהי או לאחסן כראוי את הטיטאן בעונת המורחבת לפני משלחת הטיטאניק שלה 2023 על פי מהדורת חדשות על הממצאים.
בהצהרה נמסר כי נפגע ימי זה ואובדן חמש חיים היה מנע את ג'ייסון נובאואר, כך נמסר בהצהרה יו"ר מועצת החקירה הימית של טיטאן. החקירה בשנתיים זיהתה מספר גורמים תורמים שהובילו לטרגדיה זו המספקים שיעורים יקרי ערך שנלמדו למניעת התרחשות עתידית.
יחד עם פגמי התחזוקה והבדיקה העיצובית, הלוח הגיע גם למסקנה כי Oceangate השתמש בטקטיקות הפחדה ויצר תרבות עבודה רעילה שמנעה מאחרים להתקדם להשמיע את דאגותיהם.
קשורים: נוער פאנק רוק המואשם ברצח אם חורגת 'דרך מיושנת' לאחר כישוף שטני נכשל
'פערים בוהקים'
הדירקטוריון ציין כי פערים בוהקים בין פרוטוקולי הבטיחות הכתובים של החברה לבין פרקטיקות בפועל.
היא טענה כי הנושא הוחדר עוד יותר על ידי היעדר מסגרת רגולטורית מקומית ובינלאומית לפעולות טבולות או כלי שיט של עיצוב חדשני.
טרייסי ריכטר איווה
על ידי יצירת וניצול אסטרטגית של בלבול רגולטורי ואתגרי הפיקוח Oceangate הצליחה בסופו של דבר להפעיל את טיטאן לחלוטין מחוץ לפרוטוקולים הים העמוק שהוקמו, אשר תרמו באופן היסטורי לתיעוד בטיחות חזק עבור טבוליות מסחריות שציין את מחברי הדו"ח. היעדר פיקוח על צד ג 'וגם בעובדי Oceangate המנוסים בצוותים במהלך פעולות הטיטאן שלהם משנת 2023, איפשר למנכ"ל Oceangate להתעלם לחלוטין מניתוח נתוני בדיקות חיוניות ונהלי תחזוקה מונעים שהגיעו לאירוע קטסטרופלי.
בדו"ח נאמר גם כי אם מנכ"ל Oceangate והפיילוט הראשי היו שורדים את מועצת החקירה הימית 'היה ממליץ שהמפקד יפנה את הנושא ל [משרד המשפטים] על שיקול דעתם אם להמשיך בחקירה פלילית נפרדת.'
בנוסף, הדו"ח המפורט כלל 17 המלצות בטיחות כדי להימנע מטרגדיה עתידית, כולל הגבלת ייעודי ספינות המחקר האוקיאנוגרפיות עבור צוללות והרחבת הדרישות הפדרליות והבינלאומיות לכל הצוללות שביצעו צלילות מדעיות או מסחריות.
הדגש התיעודי מנכ"ל Oceangate Stockton Rush
הדו"ח שוחרר חודשיים לאחר הסרט התיעודי טיטאן: האסון הצולל של Oceangate הופיע ביוני בנטפליקס. הפרויקט בוחן מקרוב את Rush ובמסע המנכ"ל החצוף להפוך את תיירות ההרפתקאות.
הסרט התיעודי כולל ראיונות עם צוות Oceangate לשעבר כולל דייוויד לוכרידג 'טייס טלאים ומנהל לשעבר של Oceangate, שפוטר לאחר שהשמיע חששות.